Dalam proses pengambilan keputusan klaim asuransi, perlu diketahui bahwa perusahaan asuransi menerima berbagai jenis klaim asuransi, tergantung pada jenis produk asuransi yang dijual. Penanganan klaim melibatkan prosedur-prosedur tertentu yang unik terhadap produk yang pokok. Namun demikian, banyak aspek dalam proses pengambilan keputusan klaim yang sama untuk semua jenis asuransi baik asuransi kesehatan, asuransi jiwa, dan lain-lain. Pada umumnya, pengambilan keput usan apakah suatu klaim sah dan dapat di bayarkan atau tidak mencakup pemeriksaan fakta-fakta berikut ini:
Setelah memeriksa claimant’s statement, bukti kerugian, dan dokumen terkait lainnya, proses pengambilan keputusan klaim asuransi yang dilakukan claim analyst yakni mempersiapkan untuk membuat keputusan yang harus dibuat oleh perusahaan asuransi untuk klaim tersebut. Pilihan claim analyst ada dua yaitu menyetujui klaim atau menolak klaim tersebut.
a. Menyetujui Klaim
Jika claim analyst berpendapat bahwa tidak ada dasar untuk menolak klaim, keputusan yang harus diambil adalah menyetujui klaim tersebut. Setelah keputusan dibuat, tiga langkah tersisa dalam proses penanganan klaim.
1) Menghitung jumlah manfaat pertanggungan yang dapat dibayarkan
Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan menurut suatu polis asuransi jiwa umumnya mudah untuk ditetapkan. Untuk sebagian besar klaim, jumlah manfaat yang dapat dibayarkan sama dengan jumlah manfaat kematian dasar, yang umumnya merupakan jumlah uang pertanggungan dalam polis. Dalam beberapa kasus, manfaat kematian dasar tidak sama dengan jumlah uangpertanggungan dalam polis. Sebagai cont oh, jika polis berlaku dalam keadaan reduced paid-up (salah satu nonforfeiture benefit ), maka jumlah manfaat kematian dasar lebih kecil dari jumlah uang pertanggungan dalam polis.
2) Menetapkan orang-orang yang berhak untuk menerima manfaat
Setelah mengitung jumlah manfaat yang sesuai, claim analyst akan menetapkan penerima manfaat. Yaitu manfaat polis dapat dibayarkan ke para beneficiary yang namanya tertera dalam polis. Jika para beneficiary utama tersebut terlebih dahulu meninggal dari pada tertanggung, maka manfaat polis akan dibayarkan kepada beneficiary pengganti. Jika tidak ada beneficiary yang masih hidup pada saat tertanggung meninggal, maka manfaat polis biasanya akan dimasukkan ke kekayaan pemegang polis.
3) Menetapkan cara mendistribusikan manfaat
Perusahaan asuransi biasanya menyera hkan manfaat polis asuransi jiwa secara sekaligus dengan mengirim cek kepada beneficiary sejumlah manfaat yang harus dibayar.
b. Menolak dan Menunda Klaim
Walaupun perusahaan asuransi menyetujui hampir seluruh klaim asuransi jiwa, mereka menolak klaim dalam situasi berikut:
Pengecualian polis ini harus mendapat perhatian tertanggung dan penafsirannya harus dilakukan secara cermat dan teliti. Hal ini agar program asuransinya dapat berjalan dengan efektif dan efisien, serta memberikan manfaat yang ekonomis. Jika claim analyst memutuskan untuk menolak klaim, ia biasanya meminta staff departemen hukum untuk memeriksa dan menyetujui penolakan tersebut. Jika departemen hukum setuju dengan keputusan klaim tersebut, claim analyst akan memberitahukan claimant alasan pengambilan keputusan secara tertulis.
Claimant juga akan diberitahukan bahwa perusahaan asuransi akan memeriksa ulang klaim tersebut jika ia dapat memberikan fakta-fakta tambahan yang dapat membatalkan informasi yang menjadi dasar penolakan tersebut.
Claimant yang keberatan atas penolakan tersebut dapat menuntut perusahaan. Jika keberatan tersebut dibawa ke pengadilan, bagian klaim akan bekerjasama dengan pengacara perusahaan untuk memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mempertahankan kasusnya. Jika pengadilan berpendapat bahwa pwrusahaan asuransi telah tidak sepatutnya menolak klaim tersebut, maka perusahaan asuransi harus membayar manfaat polis kepada claimant tersebut. Perusahaan asuransi mungkin juga harus menanggung biaya pengadilan dan kadang-kadang membayar keru gian-kerugian yang dialami claimant.
Demikian uraian berkaitan dengan proses pengambilan keputusan klaim dalam asuransi. Mengenai masalah penundaan klaim biasanya terjadi karena pelayanan klaim telah berjalan dengan baik, tetapi kadang-kadang pemegang polis kurang memahami prosedur klaim tersebut, sehingga perusahaan berupaya memberikan petunjuk berupa surat-surat atau dokumen-dokumen yang diperlukan secara lengkap. Semua berkas beserta formulir klaim yang telah dilengkapi dikirimkan ke departemen klaim untuk diteliti. Bila klaim memenuhi syarat akan langsung dihitung dan dibayarkan kepada pemegang polis.
Sumber bacaan:
- Apakah polis masih inforce atau masih berlaku pada saat terjadi kerugian
- Apakah tertanggung masih dipertanggungkan dalam polis pada saat terjadi kerugian
- Apakah telah terjadi kerugian pada tertanggung
- Apakah kerugian yang terjadi termasuk dalam resiko yang ditanggung oleh polis
- Apakah klaim yang diajukan contestable, dan jika ya, apakah surat permintaan asuransi mengandung pemberian keterangan yang tidak benar yang bersifat material.
Setelah memeriksa claimant’s statement, bukti kerugian, dan dokumen terkait lainnya, proses pengambilan keputusan klaim asuransi yang dilakukan claim analyst yakni mempersiapkan untuk membuat keputusan yang harus dibuat oleh perusahaan asuransi untuk klaim tersebut. Pilihan claim analyst ada dua yaitu menyetujui klaim atau menolak klaim tersebut.
a. Menyetujui Klaim
Jika claim analyst berpendapat bahwa tidak ada dasar untuk menolak klaim, keputusan yang harus diambil adalah menyetujui klaim tersebut. Setelah keputusan dibuat, tiga langkah tersisa dalam proses penanganan klaim.
1) Menghitung jumlah manfaat pertanggungan yang dapat dibayarkan
Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan menurut suatu polis asuransi jiwa umumnya mudah untuk ditetapkan. Untuk sebagian besar klaim, jumlah manfaat yang dapat dibayarkan sama dengan jumlah manfaat kematian dasar, yang umumnya merupakan jumlah uang pertanggungan dalam polis. Dalam beberapa kasus, manfaat kematian dasar tidak sama dengan jumlah uangpertanggungan dalam polis. Sebagai cont oh, jika polis berlaku dalam keadaan reduced paid-up (salah satu nonforfeiture benefit ), maka jumlah manfaat kematian dasar lebih kecil dari jumlah uang pertanggungan dalam polis.
2) Menetapkan orang-orang yang berhak untuk menerima manfaat
Setelah mengitung jumlah manfaat yang sesuai, claim analyst akan menetapkan penerima manfaat. Yaitu manfaat polis dapat dibayarkan ke para beneficiary yang namanya tertera dalam polis. Jika para beneficiary utama tersebut terlebih dahulu meninggal dari pada tertanggung, maka manfaat polis akan dibayarkan kepada beneficiary pengganti. Jika tidak ada beneficiary yang masih hidup pada saat tertanggung meninggal, maka manfaat polis biasanya akan dimasukkan ke kekayaan pemegang polis.
3) Menetapkan cara mendistribusikan manfaat
Perusahaan asuransi biasanya menyera hkan manfaat polis asuransi jiwa secara sekaligus dengan mengirim cek kepada beneficiary sejumlah manfaat yang harus dibayar.
b. Menolak dan Menunda Klaim
Walaupun perusahaan asuransi menyetujui hampir seluruh klaim asuransi jiwa, mereka menolak klaim dalam situasi berikut:
- Polis telah tidak berlaku pada saat tertanggung meninggal
- Almarhum tidak ditanggung oleh polis
- Claimant tidak menyampaikan bukti kerugian yang diderita
- Penyebab kematian tidak termasuk didalam pertanggungan
- Pre Existing adalah klaim yang tidak dibayar karena pemberian pelayanankesehatan termasuk dalam kondisi atau penyakit yang termasuk dalam klasifikasi penyakit kronis baik yang diturunkan atau yang didapat baik selama kandungan, pada saat lahir atau setelah lahir dimana kondisi atau penyakit maupun perjalanan penyakit itu telah ada, baik diketahui atau tidak oleh calon peserta pada saat didaftarkan sebagai peserta.
- Pengecualian (Exclusion Clause )
Pengecualian polis ini harus mendapat perhatian tertanggung dan penafsirannya harus dilakukan secara cermat dan teliti. Hal ini agar program asuransinya dapat berjalan dengan efektif dan efisien, serta memberikan manfaat yang ekonomis. Jika claim analyst memutuskan untuk menolak klaim, ia biasanya meminta staff departemen hukum untuk memeriksa dan menyetujui penolakan tersebut. Jika departemen hukum setuju dengan keputusan klaim tersebut, claim analyst akan memberitahukan claimant alasan pengambilan keputusan secara tertulis.
Claimant juga akan diberitahukan bahwa perusahaan asuransi akan memeriksa ulang klaim tersebut jika ia dapat memberikan fakta-fakta tambahan yang dapat membatalkan informasi yang menjadi dasar penolakan tersebut.
Claimant yang keberatan atas penolakan tersebut dapat menuntut perusahaan. Jika keberatan tersebut dibawa ke pengadilan, bagian klaim akan bekerjasama dengan pengacara perusahaan untuk memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mempertahankan kasusnya. Jika pengadilan berpendapat bahwa pwrusahaan asuransi telah tidak sepatutnya menolak klaim tersebut, maka perusahaan asuransi harus membayar manfaat polis kepada claimant tersebut. Perusahaan asuransi mungkin juga harus menanggung biaya pengadilan dan kadang-kadang membayar keru gian-kerugian yang dialami claimant.
Demikian uraian berkaitan dengan proses pengambilan keputusan klaim dalam asuransi. Mengenai masalah penundaan klaim biasanya terjadi karena pelayanan klaim telah berjalan dengan baik, tetapi kadang-kadang pemegang polis kurang memahami prosedur klaim tersebut, sehingga perusahaan berupaya memberikan petunjuk berupa surat-surat atau dokumen-dokumen yang diperlukan secara lengkap. Semua berkas beserta formulir klaim yang telah dilengkapi dikirimkan ke departemen klaim untuk diteliti. Bila klaim memenuhi syarat akan langsung dihitung dan dibayarkan kepada pemegang polis.
Sumber bacaan:
- Sula, Muhamad Syakir. Asuransi Syariah (Life and General) Konsep dan Sistem Operasional. Jakarta: Gema Insani Press, 2004, Cet. Ke-1.
- Lukito, Bambang, dkk. LOMA (Life Office Management Association, Inc.). Penerjemah Nurmansyah Taufik (Jakarta: )